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陈中华：医改不但要改昂贵费用，还要改医生的道德沦丧
《燕赵晚报》记者致电博野县公安局得知，7月28日6点多，博野县公安局接群众报警说，在博野县小苑村北的树林中发现一具死尸。警方经过现场勘查、现场访问和尸检，确定此案为刑事案件，并决定立案侦查。经博野县公安局核查，女死者为27日晚安国市中医院接诊病人，由此，排查出5个涉案人员，包括当日值班的安国市中医院副院长张某、2个医院保安、2个拉送病人的出租车司机。河北省安国市中医院在对一名被车撞伤的流浪女出诊时，进行简单包扎后将其丢弃至邻县境内树林，该女子第二日被发现死亡。此后，警方对包括医院当班副院长在内的5名涉案人员进行刑事拘留。我认为应按故意杀人论处。
8月5日晚，打工仔小曾受伤的右手，在武汉市第三医院被医生做了急诊处理，但是因为其身上只带1000元，与1800多元的医药费相距甚远，因而产生矛盾，争议之下，医生将缝上的伤口又当场拆了线。此后医院决定对贺某立即停止职业资格，离开临床岗位，深刻检查，同时给予行政记大过处分。”我认为这里有两个问题必须弄清楚：第一、这样的小手术为什么要1800元？第二、医院明明知道拆线对医院在经济上是双重损失，但他就是这么做了。这就明白无误地告诉了我们：医院宁可加大损失，也不为普通劳动者治病！这是为什么？这样处理太轻，应追究这个医院院长和这个市的卫生局长责任。把这个医院院长和这个市的卫生局长撤职 。这是一起医德沦丧，丧失人性的严重事件。
希望司法纪检监察部门负起责任，把这二起案件作为典型来办，以警后人。决不能由医院和卫生部门自查自究，很明显。出现这样的极端情况，归根结底还是要回老问题上，就是在虚高的医疗费用面前，如何能让普通人理直气壮地看得起病。要满足这个命题，一是想办法将医疗费用降下来，令人们承担得起；二是基本健全的医疗保险制度，让人在生病时心不慌，也不用看别人的脸色。很显然，这就又回到了医改的核心问题。
而就事论事地讲，我们只需要弄清一个问题。就是在一般诊所百八十块钱就能解决的伤口包扎，到了大医院为什么就敢要一千八都不止，而且还得到了物价局和卫生局的批准。对于这个问题，自前国家食品药品监督管理局局长郑筱萸被以贪污受贿及玩忽职守罪被判处死刑就已经有了定论：既得利益者利用自己的强势影响公共决策，进而绑架了公共利益。
这里的既得利益者，包括有着雄厚实力的医疗用品生产商、经销商以及相关的拥有决策权力的一些管理者和医务人员，在各自的岗位和环节上为自己谋取非正当的利益。由此我们也就不难理解，为什么出厂价才几毛钱的药物到了患者手中可以变成几十元，而医院里药价远远高于普通药店的价格人们更是习以为常。虽然历次医改方案都有针对策略，但是直到现在，也并未从根本上解决问题。 所以，正在进行的医改要想成功，必须以攻坚的态度，用制度建设打破医疗领域不符合公共利益的环节和链条。对于将缝上的伤口又拆了线这样的极端情况，相关部门也需要给出一个明确的态度和相应的解决办法，避免再出现类似加剧社会矛盾的情况。希望中央政府敢于打破医疗行业利益链条。 近日，人民日报和央视两大官媒，以好消息打头，高调发布了心脏支架采购价格由原来的13000元降到700元这么个重大消息！国家队出手谈判的结果，因此国家队荣获这一功劳。但从1.3万元到700元，看到这个数字，让人既高兴又难受。 一是价格低得让人不敢相信，专业人士从专业角度评论最多的是：一千元以下的支架你敢用吗？是在怀疑国产支架的可靠性。但是，企业不会做赔本生意。 二是我从经济角度聊一聊，原来1.3万元为什么可以卖出来。可以肯定的是，从以前到媒体披露情况来看，安装支架的各个环节都会有猫腻。这让消费者看到，医疗器械的价格有多离谱，水分有多大？ 当然，上有政策下有对策，心脏支架降价了，其它手术费用会不会增加？毕竟医生和医院都要吃饭的，这块必须要监管吧，不然就是白搞！心脏支架成白菜价说明我们进步了，退回30年前，进口最贵要十几万元人民币。 降价的确是好事，至少能减轻很多医患人员的负担！但是那些还没“降价”的医疗器械还有多少呢？从圈内人的角度看上去，这个事情也并不是那么美好了。 社会资本都是嗜血逐利的，一旦发现这些产品进入医保后无利可图，会不会被狠狠抛弃，直接停产等等。这种现象很常见，比如以前的一类抗生素叫呋喃妥因，效果很好，但是就因为太便宜了，直接被各大药厂给停产了，现在几乎看不到了。 还有，这些厂商以后会不会直接把新型或优化的冠脉支架直接挂在自费药房，把这些中标的老款放在医院内，让患者自行选择，是不是很纠结？到时没有医保的限制，这些自费药房的冠脉支架会不会坐地起价……要么接受便宜的手术，要么花比以前更多的钱来植入好的支架。 现在中标的支架，我想必然还是货真价实的，但是以后呢，必然也不会有厂商会投钱上去更新换代！所以说，疗效和价格之间是个跷跷板的关系，只能找个平衡点，一次下手太重了，不知是福是祸。没有了12300元的灰色空间，医院还采购么？ 大夫还做手术不？还记得好多便宜的常规药，基本药，现在为什么买不到了？ 支架会不会也走这条路呢？ 我认为，医药要改革，治病要免费。医药改革必须彻底摆脱医药产业化、市场化、商品化，回归到“救死扶伤，爱国卫生，人民健康”上来。而绝不是“小病大治、重复检查、以医养药、赚钱第一”。 目前，关乎普通老百姓切身利益和生活质量的最重要的两个热点话题，就是医疗产业化和教育产业化。的确，医疗黑幕触目惊心，但普通老百姓面对种种医疗黑幕，大家似乎都已经麻木，默默忍受。每个人都有可能生病，生病就必须进医院，生病就必须找医生，这是现实。于是，出现了怪现象，明明知道“药价虚高”，明明知道有医生会拿“红包”、“回扣”，明明知道现在的医院最“宰人”，该看病的还到医院看病，每天大城市的中心医院门前熙熙攘攘，来往的病人络绎不绝，“黄牛”们倒卖几十到数百元的专家挂号门诊仍然热销…… 总的来说，社会各界对医疗体制改革，对“医疗产业化”以及造成的原因，从1994年开始的医疗制度改革至今已有十多年了，然而“越改革越看不起病”的情况却愈演愈烈。2004年卫生部发布的第三次国家卫生服务调查分析报告显示，过去５年，老百姓年均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已成为我国居民的第三大消费，因为经济原因，48.9% 的老百姓看不起病。 在现有的社会环境和体制下，任何一项行业法规的出台都可能存在矛盾，政策的制定在保护社会一部分人的同时，也可能以侵害了另一部分公民的利益为代价。所以在这样背景下进行的医疗体制改革需要重新进行评估。从医院体制上看，以事业单位名义出现的公立医院是医疗服务的绝对主体，具有垄断性的市场地位，按道理来说，医院是国家出钱兴办的公益性机构，基本的经营格局是主要由国家投入，并以低廉乃至免费价格普遍服务于公众。由于政府对公立医院投入严重不足，也无力完全负担其经费，于是容许医院“以药补医”、提高服务价格。在这种用政策换投入的管理背景下，加之公立医院的垄断地位，受逐利冲动驱使，公立医院医疗费用疯长、“公医”不公便成为一种必然。这样，一方面公立医院仍然还打着“事业”、“公益”的旗号，享受各种税费优惠，而实质上已是企业化经营，追求利润最大化成为其主要功能。显然，这种扭曲的医院体制正是今天居民“有病自己医”的祸根。 现在批评声音集中最多的就是“医疗产业化、市场化”，多年来的医疗体制改革中，产业化一直是改革的核心。怎么改？如何改？如何操作和界定，这是重大的问题。在我国，占社会总人口不足20％的大中城市拥有80％以上的医疗机构、人才和经费，而拥有总人口80％以上的广大农村则缺医少药。在这样的情况下，一刀切地进行医疗产业化发展方向为主导的改革，那么大多数低收入群体看病谁来埋单？这是最大的现实问题。 而在当下所谓的“竞争”中，真正的消费者是缺位的，而且只有真正的消费者一方被“无知之幕”遮蔽了真相。在这种情况下，药商和医院之间的博弈只需基于己方利益而无须考虑患者，于是在回扣的“润滑”下，双方便成了“同谋者”。而不同药商之间的竞争，只会使此种“同谋”发生、再发生。不难看出，在这个三角或多角关系中，或许药商也会“各擅胜局三五天”，但医院是永远的胜者，而患者一方的经济利益却永远都只能任人宰割。因此，是当前不合理的药品交易模式，让医药市场“赶跑”了市场规律而衍变成一个怪胎。 只要存在暴利，在市场中就会存在趋之若鹜、手段无所不用其极的追逐者，医药行业长期的不正当竞争，导致了这个行业的臭名昭著。现在的老百姓害怕得病，得了病害怕到医院看病。经常可以在医院看到，一个家庭倘若其中一个成员患上了重病，往往搞到倾家荡产。而现今的中国，社会结构复杂，城乡二元化的差别以及财富分化存在巨大差距，整个国家公民有效的医疗保障体系远未形成。从整个医疗行业来看：医药生产厂家销售覆盖的范围，营销竞争的格局，非专业化营销与传统营销的差别，国外医药集团和国内医药厂家的竞争，医药用品的研发以及推广，医药批发零售渠道的不同与整合，医院规模化市场化的程度，医院以及零售终端的发展趋势以及地区差异，整个“产业”形成的局面极其复杂。 在专业化营销当中，医药营销人员是好产品的提供推广者，他们听取医护临床实际需要，及时地反馈临床信息，改进产品，对新研制的药物进行临床跟踪，进行学术推广，他们从最前沿的医学科技和需要出发，带给医生更好的产品，他们成为医生的助手，有效地提高和改善了医疗质量和临床效果，某种程度上，专业化医药营销人员是医生们的老师。这就是专业化营销。 而在中国，专业化医药营销人员的比例非常小，大量和占绝大多数的医药营销人员都是为了推销毫无新意的重复产品活动着，同一种药品，数十乃至上百家用不同的名称、包装生产着，国内厂家除中成药外，能独立开发生产专利药物的屈指可数。而大型的跨国医疗生产企业以专利药物，专业化营销真在逐步扩大占领国内医药市场。国内厂家低质量、低技术，大量生产出的非专利药物以非专业化营销、恶劣的手段相互竞争，各个环节的暴利和黑幕举不胜举，防不胜防。非专业化营销带来幕后交易导致药价虚高。 长期以来，回扣红包现象在各个医院屡禁不绝，一次次的曝光只能展现冰山一角。在医药的起点，药品的虚高定价到了离谱的程度，在药品交易会上，大部分参与交易的药品都能以“20扣率”( 即以政府部门定价为基准除去15％的批发价格后再打上两折。例如，政府定价的某抗生素产品最高零售价是100元，那么，医药公司按照行业惯例制定的批发价就是85元，“20扣率”＝85元×20％＝17元，这就是所谓的“底价”，17元最终从医院按照100元卖给病患，中间环节的水分高达100元-17元＝83元，这是整个医疗行业半公开的“行业标准”) 左右的价格进货；医药代表以高额回扣、送礼、请吃请玩，甚至出国、旅游或挂上学术推广的幌子等方式一路买通院长、药房主管、科室主任，使高价药打进医院，黑幕就这么层层继续。 另外，在中国基本医疗保障体系尚未建成的情况下，少数享受着基本医疗保障的城镇居民中，“基本医疗保障”浪费惊人，大型医院高级专家的门诊就是典型例子。作为医院高级专家，其丰富的临床经验积累需要相当时间，在发达国家，普通人如果需要一位教授级的主任医生专门为其服务会付出昂贵费用；而在中国，这样的优势资源被大量浪费和廉价利用，专家门诊大部分时间都花在看一些普通病例上，而享受“基本医疗保险”的人们却都对专家趋之若鹜。曾经有一位专家说：“基本医疗保障就是享受最廉价的药物，最廉价的医疗服务，治疗最简单的病例，这些可以公费报销的病人，毫无道理地享受着最好的专家为他们看普通的病。他们这样的病最普通的执业医师看看就行了，简直是浪费。我们更多时间应该用到看疑难杂症，为真正需要我们的病人服务。” 医生被拖入“回扣——红包”的恶性循环，他们是最直接和最大的受益者或受害者，利益将医生们拖入黑幕而无法自拔。但是医疗体制和社会大环境才是医疗怪圈的真正根源，普通民众由于无法判断和了解，所以把医疗黑幕现象全部怪罪于医生身上，这是不妥当的。中国的大部分人仍然无法享受基本医疗保险，社会资源无法有效配置和利用，如果医疗体制改革不以大部分人的基本医疗保障需要为前提出发，注定只能在十多年边改边退的基础上继续循环下去。 医药系统的改革，直接与普通百姓的切身利益及党和政府的威信相关联，社会主义公共机构，是政府向人民群众提供公共产品和服务的基本工具，尤其是涉及千家万户日常基本生活需求的基础教育和基本医疗需求，主要应该由政府来办，以保证人民群众能看得起病、念得上书。政府要加大医疗投入，免收治疗费，让全国每个人都能治得起病。最起码要推行北京中美联合医院治好病后收治疗费的医疗制度，让农村人像城里人一样大大方方迈进医院的大门。 当前，世界上免费医疗有两种情况，一种是朝鲜等社会主义国家，国家办医院，医院是政府的一个职能部门，就是负责免费给看病的，医疗行为当中根本不存在经济计算。另外一种免费是治疗费用全额报销。中国有的砖家借口说免费医疗看起来很美好，但是实际结果和其他所有公有事业一样，医生的看病行为没有动力，根本不想给病人看病，病人对治疗行为失去预算约束，反正不花我的钱，你们随便治。我看这些砖家的借口根本不符合逻辑。众所周知，任何人都不会想着患病打针吃药的，主动性和积极性完全可以以道德教育的引导和赏罚分明的制度解决的。 还有原国家卫生计生委体制改革司副司长，现任国家卫生健康委卫生发展研究中心主任、国家药物和卫生技术综合评估中心主任，世界卫生组织卫生体系加强合作中心主任，世界卫生组织分类、术语与标准合作中心主任傅卫认为，我国是一个发展中国家，绝大多数是农村人口，城乡和地区之间差异大，卫生资源总量有限。2012年，全国卫生总费用为28914.4亿元，人均卫生费用2135.8元，卫生总费用占GDP的5.15%。随着人口老龄化的加剧，健康需求快速增长。医疗服务费用单纯靠政府承担，是不现实的。 我看这位卫生官员的担心也是多余的，2018年，全国财政预算安排医疗卫生支出15291亿元，占全国财政收入的比重达到7.3%。这就意味着，如果我们实行免费医疗，以现有的就医人数和医疗服务水平，我国的医疗资金投入要翻倍，占财政收入的比重也将达到15%左右。这也没什么的，美国医疗卫生支出在2017年就已经飙升至3.2万亿美元，占经济总量的18%。 得民心者才能得天下，这是千古不变的铁律。我认为：免费医疗是最能得民心的，所以免费医疗是刻不容缓的，医疗绝不能商业化! 没有全民健康，就没有全面小康。健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志。全面建成小康社会，必然要求全民健康，要求全面提高人民健康水平；全民健康，也必然是全面建成小康社会的题中应有之义。可以说，实现了全民健康的全面小康，才能得到人民认可，经得起历史检验。 为了你自己，为了你身后的孩子和家人，请大家和我一齐呼吁全民免费医疗！我决定以身作则。即日起，我们的北京中美联合医院对肝胆胃肠病，糖尿病肾病，耳聋鼻炎，气管炎哮喘，高血压心脏病，偏瘫后遗症，脑瘫癫痫病，风湿骨病，男科妇科，不孕不育，皮肤性病，疱疹艾滋病，白血病肿瘤等各种疑难病，实行治好病一年后不复发了再收治疗费用，不收任何押金，经任何一级以上医院检查，治愈后一年不复发了再按照物价部门规定收取治疗费用，治不愈的不收任何治疗费用，对经济困难的病人实行减免费治疗。 实行治好病再收费，是给医院和医生会带来很大的压力，他们怕病人治好了病不交费及怕治不好的病收不到钱而不敢实行治好病再收费，我认为；正是这种压力，医院和医生才有刻苦专研提高医术的动力。千方百计想办法用最便宜的药把病人的病治好，对于那些公认不好治愈的病可以实行见效后再收费。人是有良心的，病治好了病人是不会不给钱的。据了觪，我院自实行治好病再收费以来，从无发生医闹和病人病好了不给钱的现象。从中看；治好病再收费是解决目前看病难看病贵问题的有效办法，也是切实解决了病人花钱或没钱治不了病的后顾之忧，更是应对目前医闹事件频发无形中的硬实力。 关于医药改革的十点建议
我认为；当前看病贵和难的主要原因是行政垄断体制下，无法形成多元化办医格局，在此垄断体制下的各公立大医院之医疗服务供不应求，造成各公办医疗机构间缺乏竟争而无生存压力，无自律性，更无创新医疗技术的思想，所以患者得到的自然是质次价高的服务。事实证明，很多改革之所以搞得越来越复杂，不是因为改革本身很复杂，而是其中混杂了过多的利益关系。医改和药改，实际上也简单，医疗市场、药品市场实现完全、充分的竞争。当医生开始真正竞争医德医术，比谁开的药更少更便宜更有利于患者健康之时和药企真正竞争药品质量价格之时，也就是药品价格自动回落、医疗市场趋于健康之时。
1.大胆开放医疗医药市场，鼓励私人开办医院和医药公司，打破权力利益垄断，形成公开、公正、公平竞争的市场环境，无论公立医院和医药公司或私立医院和医药公司都应在同等市场规则条件下公平竞争发展。[让合法自由去竞争，医技必上升，药价必下降]。要形成多元化办医格局离不开以下三要素，即放低准入门槛和堵住准入关的腐败，只要够格都给审批医疗机构；医疗机构免杂费百花齐放并一视同仁；取消医师定点注册制让医生自由择业；取消医保定点制申请制给患者自由择医权；用病人数量和用药费用及患者评价来考核医生质量，对于餐馆、酒店等服务业来说，消费者评价往往是吸引顾客的关键因素。美国政府却将此机制引入了医疗系统——病人通过给医院打分直接影响医院的部分财务收入，评价高的医院将获得丰厚奖励，而口碑不佳的医院则可能损失上百万美元的联邦医保资金。 2.建立全民的医疗保障体系，撤去医保定点医院和医保药品的虚牌子，只要是合法医院和合法药品，直接就是医保医院和医保药品，只要是中国人，就可以直接享受医保待遇，无需指定，无需办证，堵住医药腐败。 3.不断提供更多的医疗服务给国民选择，只要合法，只要有利于人民，什么医疗服务方法都不必去制约，象北京中美联合医院实行治好病再收费，不收病人的任何押金，对没有治好的病人不收任何治疗费用，如果全国各医院都象北京中美联合医院实行治好病再收费，不收任何押金，治不好不收任何治疗费用的政策，那医院是不敢乱收费的。病人若发现医院乱收费行为完全可以拒交。把钱权把握在病人手里是打击医药腐败和乱收费用的最有力武器，也是解决看病难看病贵问题的最有效办法。 4.立即修改医疗和医药广告的法规，不让广告含有承诺保证内容应删掉，应允许真实合法的承诺保证之医疗和医药做广告，有虚假的承诺保证可以严惩，决不能一刀切，凡是难治的病和承诺治疗都不让做广告宣传是不对的，好的医疗服务及好的药品，应让其做广告推广，否则，病人怎么知道怎么受益呢？我认为政府有关部门要负起责任，对虚假广告要打击，也要让真实合情合理利民利国的广告做出去，绝不能犯官僚主义，一刀切省事，什么广告都不让做。 5.引导病人改变就医观念，不要一生病都去大医院，大医院是有限的，病人都去大医院看病，再有能力的政府也不能做到看病不难的。一方面要政府有效引导资源配置和病患者分流；另一方面，政府还要做好就医服务，比方说，给家家户户配“导诊手册”，由社区牵头，给该社区的居民配适合的“导诊手册”，幼婴、少儿、中青年、老年各自的适合医院，不同病症、病情适合的就诊医院，, 尤其要对就诊医院做一个基本情况的诊疗介绍，让居民一目了然，不盲目跑远路、挤大医院。手册五年更新一次，既有纸质手册，又有网上可查的电子手册；第三方面，要做好科学就医、合理就医的广泛宣传工作。 6.进行多渠道的全民普及医疗养生保健和医疗知识，落实国务院的全民正确的体育锻炼措施以增强全民体质而少生病。通过免费医疗科普书箱，公益广播和电视及网络，当地医生组织的公益健康讲座等来全民普及医疗养生保健知识，使人人知道什么是健康的饮食生活起居习惯，怎样保健防病等。还可以从小学课堂就讲授这些知识以从小就让树立起牢固的养生保健知识。每天派医学专家在各广播电视台等新闻媒体举办健康讲座，让人们了解健康知识，这一点十分重要。如果人们知道怎样能保持身体健康，就不会有人去做有害自己身体健康的事了，也就自然减少人们生病。人们生病少了，中国就是有看病难看病贵的问题会自然解决了。 7.严惩医疗和医药管理部门中的腐败分子。严惩乱开检查及乱开药拿回扣提成的医疗人员和制售假药犯罪分子。拿回扣的医疗人员应按受贿行为由司法机关惩处，决不能由卫生部门和医药机构自查自究。 8.国家及各地卫计委主任应经常暗访医药管理部门和医院，做到每周亲自接访一次，公布公开主任的电话，每天10至11点接听病人诉求1小时。镇慑医药管理部门的官员和医院医生，让医药管理部门的官员和医院医生不敢不执行国家的政策及违纪犯法，让病人有冤有处伸。 9.及时制定药品最高零售限价，发改委不要以无法取得药价的真实成本和无法及时反映真实的市场供求状况为借口。发改委应经常下市场了解，比如在市场上，同一通用名的药品，有9元、20元、30元、50元等价格，那就以9元的标准去定就是了。
10.时常开展医德医风教育，让医生换位为病人着想，让病人少花钱看好病。医院是生命始终的地方，医生要有爱心有责任心，医生执业前要道德教育，医生执业时要进行宣誓。一个好的医生不仅需要高超的医术还要有责任心，更重要的是要有对患者的仁爱之心，能给身处疾患中的人以健康、温暖，给他们生活的勇气和力量；要给那些因生活贫困无钱医治的人以救助，让他们体验到社会的关爱，并且能因我们的付出改善他们的生活质量甚至改变人生的命运”。“作为医生，多一份责任，患者就少一些痛苦；多一份责任，自己心里就多一些安慰；多一份责任，就会促进医患关系的和谐；多一份责任，患者就会多一次生命的机会。医生的责任，要用良知感悟，医生的责任，要用信义衡量，医生的责任，时时都要为病人着想”。
当然；如果国家能全部垄断起来有计划开办医药机构就更好了，以上是在目前状况下没办法的办法。开放医药市场，鼓励私人开办医院和药店，必然引发恶性竞争，产生拜金主义，导致资源浪费。 北京中公法律咨询中心陈中华
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